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臺灣醫院管理考察團考察報告

        受臺灣大學公共衛生學院醫療機構管理研究所邀請,某醫院協會組織的醫院管理考察團一行8人于 2006年7月15日至7月24日赴臺灣進行參觀訪問。  

    考察團在臺期間出席了臺灣大學醫學院醫療機構研究所舉辦的為期兩天的學術講座,講座的主要內容:“全民健康保險簡介”、“醫院財務與成本管理”、“臺大醫院全院品質管理”、“醫療管理與決策”等。雙方并就以上問題進行了廣泛而深入的討論。考察團在臺期間先后考察了臺北萬芳醫院、中國醫藥大學附性醫院、彰濱秀傳醫院、彰化基督教醫院。考察時間很短,但活動安排非常充實,十分緊張。考察團對臺灣醫院的后勤社會化、臺灣全民健康保險、醫療品質管理、醫院的服務等進行了多方面的考察學習,現就幾個主要問題簡單進行總結。 

一、醫院后勤服務社會化比較全面  

       大陸醫院自1996年倡導醫院后勤社會化至今已10年有余,而真正全面實行后勤社會化的乃是新建的醫院,國有城市大醫院實行的是“新人新辦法、老人老辦法”。在臺灣“社會化”一詞稱為“外包”,在臺灣大多數醫院,有愈來愈多的員工雖然為同一醫院工作,卻不再是這個醫院的雇員,而是替外包公司工作。臺灣醫院外包的業務,可分為臨床醫療專科、醫療輔助部門(如檢驗、血液透析等)以及后勤保障服務三類。在醫院后勤保障服務方面,外包項目主要有環境清潔、廢棄物的清運。園藝、污水處理及污水設備維護、餐廳、布匹衣服洗縫、醫療設備保養與維修、專業設施(如電梯、通訊等)保養與維護、保安、停車場、車輛、物資倉儲(物流)等18項。絕大多數醫院后勤是完全實行了社會化,例如彰濱秀傳醫院、彰化基督教醫院等。  

       臺灣醫院后勤保障外包的主要管理程序:首先是進行醫院內部分析和評估,主要是確定外包項目以及與員工的溝通來達成共識,第二是遴選適合的承包公司。對外包商進行尋價、實況調查與評價、建立外包公司的資料,經過綜合評估后選定外包公司并與之簽定外包契約,這個程序實際類同于大陸的招標程序。臺灣醫院普遍將簽約階段看作是外包過程中最為重要的一環,不同的是外包契約模式會有不同的契約內容,一份寫得很好的合約書將對以后與承包公司的聯系,以及外包業務的控制起到非常重要的作用。簽約并不僅是簽個名字和蓋個章那么簡易,合約中要規定外包業務的級別以及違規的處罰條款。第三就是外包業務的實施與管理。這階段主要是保持對外包業務績效的隨時監測和評估,并及時與承包公司交換意見。而監督考核的權限交由相關使用單位,醫院相關管理部門則負責經常收集承包公司之經濟、技術、同業動向及消費者反映,透過異常管理、輔導、調整醫院對承包公司之要求事項,共同關心并致力維護醫院形象,以降低外包所承擔的風險。  

       臺灣醫院后勤外包是醫院經營的一種策略性模式,對醫院主要有三個優點:1、減少自身運營成本的負擔與財務風險。2、利用有限的資源集中發展核心醫療業務。3、不必為非主流業務花費大量的人力和物力。對整個社會而言,則是為了:1、可以避免重復開發和重復勞動。2、節約人力資源、設備儀器及社會財力。  

二、全民健康保險取得了初步成效  

       臺灣中央健保局企劃局李少珍總經理給我們詳細介紹了臺灣全民健康保險的相關情況,通過交流和參觀醫院的所見所聞,我們對臺灣全民健康保險有了初步的認識。 

     臺灣實行“全民健康保險”之前實行的是公保、勞保、農保、低保、軍人醫療照護制度等十種健康保險。2005年3月1日,臺灣實行了“全民健康保險”制度,截止2005年12月底,臺灣參加“全民健康保險”的被保人數達到2200萬,參保率為99%;而經濟欠佳、居住國外、無保險意識的未投保者僅占1%;保費收支基本平衡;“全民健康保險”特約醫療服務機構17931家,占全臺醫療機構的92.25%,民眾對“全民健保”的滿意度達83.3%。 

 臺灣實行“全民健保”的主要做法在于: 

1、健全組織、明確原則、依法實施 

       臺灣“全民健保”采取社會保險方式,是一種繳費互助的社會安全制度,其特點在于風險分擔與所得再分配,目的在于被保險人及其眷屬能獲得應有的適時和適當的醫療服務。“全民健保”由個人、雇主及政府三方面共同負擔保險費用,以達到風險分擔的目的。 

       臺灣立有“全民健康保險法”,“行政院衛生署”是“全民健保”的主營機關,并設有“全民健康保險監理委員會”、“全民健康保險爭議審議委員會”和“全民健康保險醫療費用協定委員會”等組織。“中央健保局”是主營機關設置的具體業務機構,“全民健康保險”自實施以來,政府制定的除“全民健康保險法”之外,還在實施并不斷完善、修改的子法規有22種之多,還有“全民健康保險”相關作業規范58種之多。  

2、確保繳費率并實施部分負擔,減少醫療資源的浪費 

        為了提高收繳率,臺灣“中央健保局”與金融機構簽約委托代收保費,并依法對逾期者收繳滯納金。2005年共收保費3550億新臺幣,其中保險對象與投保單位收繳費用占總費用的76%,政府補助款占收繳費用的24%,實施費用部分個人負擔,以期減少醫療資源的浪費。參保對象就醫在門診、住院費用中均規定了自付比例,并不斷分析費用支出情況,作出及時調整,以期保證保費的收支基本平衡。 

 3、加強對特約醫療機構的管理,適時調整費用支付標準。 

         臺灣“中央健保局”與特約醫療機構簽約一般為三年,并依據《“全民健康保險”特約醫療機構違規查處作業要點》對其進行監督并給予包括司法、新聞、行政管理等方面處理。 

         臺灣“全民健康保險”所取得的主要成果:1、全民納保率99%;2、為弱勢群體撐起保護傘;3、民眾就醫方便;4、低收入家庭收益大;5、減輕重大傷病患者的負擔;6、全民健康保險民眾滿意度得到了極大的提高;7、得到了國際學者的肯定。 

 三、醫院普遍注重醫療品質的管理 

        由于臺灣“全民健保”實行的是一卡制,而病患又可以自由選擇就醫,不強制轉診,“全民健保”特約醫療服務機構占全臺灣醫療機構的92.25%,因此各醫院為了吸引更多的病人,都發揮各自的優勢,最關鍵的是醫療品質的管理。大醫院都設立由院長直管的品質管理中心,作為領導本院品質方面職能部門,主要功能是統合全院品質與病人安全活動;協調單位進行品質與病人安全活動;監測執行的成效;負責品管教育與維護。以臺大附設醫院為例,全面品質管理主要包括:1、臨床品質:主要內容為制定品質指標,負責結果的監測,制定臨床路徑,負責意外事件的通報,維護病患安全,制定醫療爭議處理流程等。2、作業品質:主要內容為病患等候時間、病床利用率、成本分析,內部預審滿意度等;3、服務品質:主要內容為預審滿意度的調查,病患投訴管理、目標管理、標竿學習等。臺大醫院品質管理的重點是品質監測、病人安全、病人參與、文化營造、資訊運用。品質監測主要包括:臺灣品質指標計劃(TQIP)、疾病導向品質指標、臨床路徑。這里重點介紹一下臨床路徑。、 

        臺灣大學醫學院附設醫院編寫的《臨床路徑理論與實務》一書中對臨床路徑的定義為:臨床路徑是由醫院各種背景的專家,依據某種疾病或某種手術方法,訂定一種大家同意認可的治療模式,讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療。并依據臨床路徑結果來分析評估及檢討每個病人的差異,以避免下一個病人住院時發生同樣的錯誤,依此方式來控制醫療成本,維護并改善醫療品質。實際上臨床路徑就是將某特定的診斷或處置將關鍵性的醫療及護理過程按住院天數表格化,以縮短住院天數并提高醫療品質,也可視將病人的照護過程公開化、具體化。臨床路徑的目的主要在于:發展一套最適當、最具成本效益的治療模式;醫療品質的維護與改善;減少醫療照護上不必要的差異;促進醫療團隊內成員的合作無間,強調持續性醫療照護;控制醫療成本;預防醫療糾紛;提升病人的滿意度。臨床路徑的選擇基本上是以案例多或費用高的診斷或手術處置為優先,特別要注意的是以手術或處置過程較少有變異的診斷開始,也就是說對所有類似診斷的病患群組(80%)大多數都適應,另外(20%)不適合臨床路徑的病患者則以個案處理。臺大醫院至2005年底已發展完成60項臨床路徑,編寫出版了《臨床路徑理論與實務》、《病友版臨床路徑》。臨床路徑的優點是:1、維護并提升醫療品質,且提供整體性、前瞻性、可塑性及持續性的醫療,使病患滿意度提高,并減少不同醫護人員之間的差異;2、可用以訓練新進醫護人員,使在短期內達到一定的水平,避免處置失當,且可幫助衛生教育及對疾病了解;3、可用來監督醫療的現況,早期發現問題,并予以適當解決,可減少醫療的延誤;并可及時結合醫學新知于治療計劃,使臨床路徑會繼續改善及進步;4、可節省醫療浪費,降低醫療成本,增加營運效益;5、可促進各科間的合作,而且因不同需要而改進,可提高作業效率。 

        在醫療品質管理的內容、途徑、目的上世界各國醫院可能側重點有所不同,采取的手段與方法可能也有所差異,但臨床路徑的實施作為醫療品質管理的重要環節,對各國醫院應有借鑒作用。臺大醫院在臨床路徑實施前,所監控的醫療品質專注于指標是否超過限值,如死亡率、感染率、再住院率等,是屬于品質保證的方式。臨床路徑實施后,利用變異與結果相關之分析,不斷的改善照護過程以提升醫療品質,是屬于持續性的品質改善,這一點也正是大陸各醫院所期盼的。 

四、結束語 

        臺灣的醫院為了在激烈的競爭中發展壯大,普遍重視服務,強調以人為本,注重管理理念,體現在細微之處,這點考察團成員深有體會。在臺灣,每所醫院都可以看見義工,他們協助醫院做各種輔助工作,幫助指路、掛號、守護在術前病人身旁,盡其所能的為患者提供方便,而這一切都是義務的。許多醫院設立了臨終關懷場所,讓病人在彌留之際,能享受人間最后的關愛,并充分尊重不同的宗教信仰。在臺灣將這特殊區域稱之為“緩和醫療”,提出醫療人員為病人“幽谷伴行”,使每個臨終患者都能“生時燦如夏花,死時美如秋葉”,在為老年服務的病區,設置了專用洗澡裝置,表現了醫院對不同人群的特殊需求,考慮十分周到。臺灣醫院普遍為社會弱勢群體提供更多的關照。在臺灣,各個醫院在建筑設計上都為病患留有足夠大的活動空間,雖然就診病人很多,并不感到忙亂。所到醫院都切身感受到:空間布置藝術化、門診大廳賓館化、病區服務家庭化,樓層布置綠色化(擺放綠色植物)。 

        短短的幾天考察,對這次的臺灣出國考察醫院管理不可能有全面的了解,但考察團成員普遍認為,臺灣的醫院管理、“全民健保”以及全面人性化的服務等諸方面或許對大陸目前解決“看病難、看病貴”方面有有益的借鑒之處。

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